北荣肺癌团队 / Via 北荣肺癌团队
提升肺癌存活率：早筛早治。精准治疗
荣总经验：多专科参与、临床试验接轨国际。晚期肺癌也能突破存活限制
文／洪素卿
肺癌死亡率高居我国十大癌症之首，平均每小时就有超过一名国人死于肺癌，肺癌俨然已经成为新国病！医师指出，肺癌死亡率高与患者发现较多晚期有关。想要提升肺癌存活，除了高风险族群接受筛检、早期治疗外；晚期肺癌透过多专科共同参与，以病人为中心、拟定精准治疗策略，加以临床试验提供更多治疗选择，一样有机会提升存活。
发现太晚 影响存活
台湾肺癌学会理事长、台北荣民总医院胸腔部主任陈育民医师指出，台湾肺癌死亡率之所以位居十大癌症之首，很重要一个原因是因为它多半长在“危险安静区”。以台湾最常见的肺腺癌为例，肿瘤生长的位置多半在肺周边，当患者出现症状的时候，不是已经侵犯肋膜、就是已侵犯周边组织，这时候至少都三期后、甚至第四期了，预后相对不理想。
根据癌症登记资料显示，台湾有高达五成肺癌患者确诊时已经晚期。建议高风险族群接受“低剂量胸部电脑断层（LDCT）”筛检，发现早期肺癌，可提高治愈机会。
那些人是高风险族群？台湾肺癌学会秘书长、台北荣民总医院胸腔部主治医师罗永鸿以台湾肺癌学会共识宣言建议，抽烟超过30包年、戒烟不超过15年的瘾君子，没抽烟但家族有一等亲或一人以上罹患肺癌，或是有职业暴露风险像是曾在石绵工厂等场所工作，或有慢性肺部发炎性疾病例如慢性阻塞性肺病……等，年龄介于五十岁到八十岁间，可选择合适医疗院所检查。
值得注意的是，低剂量胸部电脑断层检查“重点在报告判读！”罗永鸿强调，民众最好选择有肺癌筛检经验又有相关科别的医院，能在后续处理相关发现时，依据型态、大小以及变化，整体评估判断，决定后续追踪以及完整治疗策略。
正确诊断分期 精准治疗有依据
除了早期发现、提升治愈机会，肺癌治疗基础取决于正确诊断与分期。先经由影像检查确认肿瘤所在位置与大小，然后采取肿瘤组织样本、进行病理学诊断。不同细胞分类有不同药物选择；以肺腺癌为例，能否适用标靶药物治疗、也需要以病理切片确定肿瘤细胞是否有相对应突变。
台湾肺癌学会秘书长、台北荣民总医院胸腔部主治医师赵恒胜医师指出，要取得肿瘤组织样本，目前有三种方式，一是经由气管镜直接进入肿瘤位置采取病理切片，二是经由影像导引、从体外经皮切片，另外就是手术切片。三种方式各有优缺点，临床医师会依据肿瘤大小、所在位置，找一个“最适合病人、最适合肿瘤、相对最安全”的方式。
例如，肿瘤位在周边、未与胸壁贴合，可经由影像导引从外部经皮切片。而若靠近中央部位、经皮切片并发症比例高，相对比较适合以支气管镜来进行。而如果肿瘤非常靠近心脏、有时医师会选择直接手术。
若想确定纵隔腔淋巴结是否转移，以超音波导引支气管镜、对淋巴结采样可以做到非常精准。
过去部分患者觉得气管镜检查过程很辛苦，现在也选择可在麻醉科医师协助下，进行无痛支气管镜检查。
标靶 化疗 免疫 放射 外科手术
多专科 多选项组合治疗 提升晚期癌存活
根据卫生福利部资料显示，台北荣总肺癌治疗成效高于医学中心平均值，其中，在晚期肺癌部分、成效更居于所有医学中心九十五％区间以上。究竟这些已经无法手术治疗晚期患者，如何能有机会达成更好的治疗成效？
除了正确诊断、精准治疗之外，陈育民分享北荣经验指出，多专科参与、让资讯不局限在单一科别、对院内分享资讯，加上除现有治疗外，荣总有多项临床试验进行与国际接轨，病患有机会接受到比较新的药品或是新的治疗模式，也是提升治疗成效的重要因素。
该院胸腔部黄煦晴医师指出，以第四期肺腺癌为例指出，确定不能手术根治的病人，会先对其检体或是血液做基因检测，看看是否有适合标靶药物。台湾大概一半以上肺腺癌病人有机会使用到标靶药物，且大部分有健保给付。至于在同类型标靶药物间选择时，除了考量相关准则与健保给付与否外，病人“体力”以及对“副作用”的感受是重要依据。
若患者合并有脑转移、骨转移等，则视患者症状，决定是否在全身治疗外、会同其他专科施以局部治疗。例如，如果脑转移症状很严重，走路很晃、恶心、呕吐等，由神经外科评估是否能手术，或由放射治疗科施以电疗。
至于是否合并第一代的标靶药物与抗血管新生标靶药物治疗？多个研究发现可明显延后标靶药物抗药性出现约半年。对于脑部转移也有些临床证据、对脑部控制有帮忙，对肋膜腔积水也有帮助，但不可否认也会增加药物副作用。
“在没有标靶治疗的年代，被诊断为第四期肺腺癌患者平均存活大概半年到一年，而在有标靶之后，在荣总大概一半以上患者有机会可以活两年左右。”黄煦晴指出，过去就曾收治一名65岁蔡先生，不抽烟且无慢性病，因连续数月的下背痛至神经外科求医，经检查才发现脊椎多处与骨盆腔骨头有癌症转移性病灶，经切片诊断为第四期肺腺癌，并具有EGFR突变。由于肿瘤转移，患者出现下背剧烈疼痛等症状，连起居坐卧都相当艰辛。经骨头局部放射治疗以及标靶药物治疗两周后，疼痛改善许多也顺利出院。现在甚至恢复可于晨间日走一万步的运动习惯。
个案管理师 协助随时掌握病患状况
在台北荣总，每个肺癌病人都会配一个“个案管理师”、个管师都是受过肺癌相关训练的护理师，病人可以透过电话或是通讯软件，随时与个管师联系，有突发状况可由个管师评估后回报，经医师决定是到急诊或是回门诊治疗。
对于正在使用免疫治疗药物的患者，个管师即时掌握追踪相关副作用、也非常重要。
台北荣民总医院胸腔部主治医师江起陆指出，免疫检查点抑制剂类药物近年已由健保纳入作为晚期肺癌治疗药物。肺癌患者若无合适的标靶治疗在一线化疗药物治疗失败后，第二线原则上都适合使用免疫治疗药物，因为“跟其他标准二线化疗比较，免疫治疗确实可明显延长患者存活。”而且约一到二成病患有机会就长期稳定下来。
而提到副作用，传统化疗的副作用，大概就是恶心、呕吐、掉头发、血球下降、容易受到感染。而免疫检查点抑制剂类药物副作用除了皮疹、腹泻、内分泌系统异常如甲状腺功能异常等外，较少见的副作用包括肝功能异常、间质性肺炎、肠子发炎等。免疫治疗出现副作用时，视副作用严重度决定持续治疗、不须停止，暂时休息，或是重度病况考虑不再使用。
江起陆医师指出，免疫治疗与其他治疗一样都要考量副作用，但对于部分肺癌患者的生活品质确实有明显改善，过去所收治的一名67岁吸烟患者，经诊断为第三期非小细胞癌，做完同步化学治疗后不到半年就脑部转移，导致日常生活无法自理，虽然也接受脑部加码刀治疗及2线化学治疗，状况仍未见起色，所幸病患符合健保申请三线免疫治疗的资格，再使用后病情好转，生活品质也有大幅度提升。
临床试验 接轨国际 提供新选择
临床试验可望提供现有标准治疗之外的治疗选择。台北荣民总医院胸腔部胸腔肿瘤科邱昭华主任指出，第一、第二期等较早期的临床试验，通常会邀请一些已经没有标准治疗的患者参加。这种情况下，好处是患者可能原本无药可用、现在有了新选择。但相对因为药品比较少人用过、风险也较大。
另外，则是第三期临床试验，邱昭华形容，这一期试验所测试的药物就像是通过资格赛的选手，要进一步挑战现有的擂台主、也就是标准治疗，证明自己比标准治疗好、或至少是一样好或副作用更少。但因为试验是以“随机分组”方式进行，民众只能选择“参加”或“不参加”，民众或医师都不能决定最后会用哪一种治疗！
但他强调，“受试者保护”是优先于所有效果之前、必须要确认的！也因此，临床试验不仅开始前要先通过IRB人体试验委员会审查、试验进行当中有独立监测小组随时监看数据，试验完成还要接受稽核。且一定要让受试者完全“知情”，告知参加试验的风险与利益，获得受试者同意才进入试验。民众也是在充分知悉后，自主决定是否参加。
“确实，并非所有临床试验参加者本人都会获得好处，但若没有临床试验、30年后的标准治疗将会跟现在一样、医学不会有进步。”
