药我说乳腺癌内分泌治疗药物知多少？

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乳腺癌内分泌治疗药物知多少？

文/广州中医药大学第一附属医院药学部 张俊红主管药师

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乳腺癌患者为什么要进行内分泌治疗？

2008年，中国新诊断169452例浸润性乳腺癌，并且有44908例乳腺癌相关死亡；21.4%的患者在诊断时为晚期，67.8%的患者在诊断时为雌激素受体（estrogen receptor，ER）和/或孕激素受体（progestrogen receptor，PR）阳性。对于激素受体阳性的晚期乳腺癌患者（即便存在内脏转移）而言，除非存在内分泌治疗耐药的证据，或者需要在短期内获得疗效，否则均应接受内分泌治疗[1]。

新辅助内分泌治疗强调治疗在局部治疗（手术或放疗）之前，对内分泌治疗敏感的乳腺癌达到降期的目的，减小肿瘤体积及增加保乳率，对于体内已经存在的微小转移灶也存在抑制作用。乳腺癌辅助内分泌治疗已经被证明可以有效地降低激素受体阳性乳腺癌患者的年病死率达31%[2]。

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临床上常用的内分泌治疗药物主要有四大类：

1)雌激素受体拮抗剂：三苯氧胺（他莫昔芬，Tamxifen，TAM）

2)芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑和依西美坦

3)促性激素释放激素类药物：戈舍瑞林、曲普瑞林、亮丙瑞林

4)雌激素受体调节剂：托瑞米芬、氟维司群

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选择药物之前首先确定是绝经前还是绝经后？

绝经与否是选择内分泌药物的关键：

绝经前后女性体内雌激素来源不同：

绝经前

卵巢生成

绝经后

肾上腺产生雄激素经芳香化酶转化而成

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绝经前辅助内分泌治疗有3种选择：

他莫昔芬，卵巢功能抑制加他莫昔芬，卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂。

选择需要考虑两方面的因素：肿瘤方面，复发风险高或需要使用辅助化疗；患者方面，相对年轻（如小于35岁）、在完成辅助化疗后仍未绝经的病例。[3]

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绝经后患者辅助内分泌治疗：

第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：①高复发风险患者；②对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；③使用他莫昔芬20 mg/d×5年后的高风险患者。

芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5 年（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦），也可以在他莫昔芬治疗2～3年后再转用芳香化酶抑制剂满5年，或直接改用芳香化酶抑制剂满5年；也可以在他莫昔芬用满5年之后再继续应用5年芳香化酶抑制剂，还可以在芳香化酶抑制剂应用2~3年后改用他莫昔芬用满5年。不同种类的芳香化酶抑制剂都可选择。

也可选用他莫昔芬以外的其他雌激素受体调节剂，如托瑞米芬。[3]

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年轻乳腺癌患者卵巢功能保护的价值

我国女性晚婚晚育的比例较高，许多年轻患者在未生育前罹患乳腺癌。对这部分患者进行卵巢功能的保护，让她们在接受乳腺癌治疗的同时，尽可能保留生育功能是非常必要的。化疗损伤成熟卵泡细胞，抑制原始卵泡和卵巢滤泡的形成，对卵巢功能造成不可逆的损伤，影响月经周期甚至导致卵巢功能早期衰竭。由此对于大多乳腺癌临床医师，采用GnRHa（促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）类药物）对卵巢功能保护尤为重要。在化疗同时给予GnRHa能显著降低2年卵巢功能衰竭的发生率。2015年，St. Gallen全球专家组投票结果显示，78.9%的专家支持激素受体阴性的年轻乳腺癌患者在接受化疗的同时应加用卵巢功能抑制进行生育功能的保护。这些研究给年轻患者卵巢功能保护、治疗后成功妊娠等带来了希望。激素受体阴性的早期乳腺癌患者如有妊娠意愿，可在辅助化疗同时给予GnRHa，以降低2年卵巢功能衰竭的发生率并提高后续妊娠可能。[4]

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内分泌治疗期间要关注骨健康

芳香化酶抑制剂和黄体激素释放激素类似物（luteinizing hormone-releasing hormone analogue，LHRH-a）可导致骨密度下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐骨密度检测，以后在药物使用过程中，每6个月监测1次骨密度，并进行T-评分(T-Score)。T-Score 为小于-2.5，为骨质疏松，开始使用双膦酸盐治疗；T-Score为-2.5~-1.0，为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，并考虑使用双膦酸盐；T-Score为大于-1.0，为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。[3]

参考文献：

[1]《循证医学》超越过去的认知 ——2016 乳腺癌内分泌精准治疗廖宁

[2]《中国医学创新》乳腺癌新辅助内分泌治疗进展夏璐① 冀学宁②

[3]《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》(2015版)

[4]《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识》(2015版)

作者简介

张俊红

主管药师

广州中医药大学第一附属医院药学部主管药师，主要从事药品管理，擅长神经系统药品、精神药品使用，慢性病药物治疗管理，患者用药教育等药学服务内容。

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